护理记录单书写吁请

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一、护理记录单书写吁请

大伙吁请:

①页面干净,字体精练,表述凿凿,语句深切,主旨喧赫,涂改恰当吁请,无

错别字,签全名。

②记录客观、确实、凿凿、完善、运用医学术语,暗示专科特质,恰当护理常

规吁请。

③危重病人要凿凿记录每一单位年光内的病情动态批改,年光切实到分钟,记

录内容包罗:病人主诉、症状、体征、惩罚序次和效果,以及萧疏检查、治疗

,护理序次等。     

④护理级别书写次数吁请记录

    甲等护理病人1~2记录一次

    二级护理病人3~4记录一次

    三级护理病人5~6录一次

    如遇病情批改或有萧疏检查治疗,饮食种类批改随时记

   属目:评估时相应年光栏内应记录生命体征

⑤首次护理记录应与当班实现,出院时有小结。

2、大伙患者护理记录单,新入院病人应记录:年光、生命体征、入科体制、主

诉、症状、体征主要病情等,主要治疗属目、看护格局、护理级别、饮食。

3、危重病人要凿凿记录每一单位年光内的病情动态批改,年光切实到分钟,记

录内容包罗:病人主诉、症状、体征、惩罚序次和效果,以及萧疏检查、治疗

,护理序次等。

4、另外:萧疏检查(与疾病诊断有直接津贴的)要记录,好比,病体认散示×

×,胃镜示××,彩超示××,CT示××。

5、护理序次及效果评价

属目上是有护理序次就得有效果评价。

护理序次就是护理凭据护理常规吁请,为病人采取的有助于减轻病人贫窭,帮

助疾病克复的一种有效的序次。

好比:定时翻身,按摩受压皮肤,助手褥疮产生。

半坐卧位有利于口腔、颈、胸、腹部手术;心、肺疾患孕育呼吸困难

发绀后,呼吸衰竭、气胸;

头高位有利于脑出血克复期,神经外科手术后病人(大伙病人)15~30°。

平卧位,适用于沉迷病人,头偏向一侧,胸、腰、椎手术后,疝修

下肢静脉曲张术后平卧位,患者抬高30~40°等。

发烧病人物理降温均属于护理序次。

6、出入液量记录

正常人每天液体摄入量与排击量保持动态平衡,当病人休克、大面积烧伤、大

手术后或患一心脏病、肾脏病、肝硬化腹水等疾病时,需记录病人昼夜摄入和

排击液量,成为相识病情、帮忙诊断、酌夺治疗方案的主要寄托。因此护理必

须及时凿凿地做好这项职责。

记录内容与吁请:

每日摄入量

包罗每日饮水量、输液量、输血量,记录要凿凿,病人饮水容器应固定,并测

定容量。固体食物应记录其单位数目,如馒头两个,米饭一碗50g等。

每日排击量

包罗粪便和尿量。对尿失禁的病人,应给予接尿序次或留置尿管;能自行排尿

者,可记录每次尿量,24h计总量。此外对其他排击液,如胃肠减压吸出液、胸

腹腔吸出液、呕吐液、伤口渗透液、引流的胆汁等,也应营谋排击量加以测量

和记录。

记录行径:

严厉凭据医嘱执行

夜班护理按章程年光(7Am)总结24h的出入液量并用蓝钢笔填写在体温单的专

栏内。

7、总之:

①有针对性地记录病人自发症状、格局、神气、饮食、寝息、大小便格局。

②记录病情批改症状、体征。此项记录暗示与护理有关的身体评估内容。好比

:心衰病人,医生查体主旨是心脏和肺,心脏听诊有无奔马律、肺罗音等;而

护理要阅览尿量、饮食、输液量、测量体重等,用以阅览病情是否转归。

③记录化验检查的阳性解散,以便阅览病情。不吁请写主观证明内容。

④护理操作的内容应记录操作年光,关键的行径等。

⑤一时给药应记录药名、剂量、服药后病人相应,从而能暗示护理行径的连贯

性。

⑥病人有症状时医生未给予看护成见,嘱“阅览”,阅览同样也是医嘱,要记

录医生的全名嘱阅览的内容。

⑦记你所做的事、做你所写的,没有做的不能记录,记录的内容,可营谋正派

寄托来举证,以保险护理的合法权益。

二、手术护理记录单

1、页面干净,字迹精练,无错别字。

2、页面记录的主旨包罗病人姓名,性别,年龄,药物过敏史,手术名称,手术

年光,病人术前旨趣,手术体位,术中输血,输液格局,尿量,术后搬动引流

管格局,生命体征,皮肤格局,病人出室旨趣格局。

敷料,东西清点记录凿凿无误,术前,关前,关后雠校数目切合。

巡回,东西护理签全名。

三、护理记录单存在的问题

1、病情记载太简单,只有主诉,无症状,体征等,主动盘考病人的少。

2、护理对主观与客观判决有混同。假如病人是主观认为,必须证明“患者主诉

……”。好比,“病人血压偏高”为主观记录,护理只形色血压的测量数值,

不加评估。

3、排泄物、引流物、呕吐物性格未形色。好比,咳嗽、咳痰、痰的性格、格局

、量是否带血等无应形色。

4、出入量记录不凿凿,只记录输液量,未记录饮食量。

5、神经编制疾病未形色病人大小便及有无恶心、呕吐格局。

6、病情记录舛误实,同一疾病病人,二次入院病天气色与第一次入院截然辨别

。楣栏中所填写诊断与入院诊断不切合。有病情批改时,用药看护,找不到与

诊断有关的内容。

7、只助手专科疾病,忽略一切评估。好比:“支气管患者,专科形色咳嗽、咳

痰等症状,下面孕育糖尿病饮食。还有,糖尿病患者合并眼底出血,在内科住

院时,护理记录“患者自诉口干、口渴、寝息差,训诫患者×××××等等。

几拂晓,转入眼科病房治疗,眼科护理记录是“患者主诉双眼视物不清一年,

查视力为0.01……”。几天之内患者入住两个病区,但护理记录判若两人。说

明护理没有完善评估病人,只尊崇专科疾病。再好比:诊断“慢支”,解散出

现糖尿病饮食等。

8、控制护理序次缺乏效果评价

9、抄袭诊治记录:护理惦念护理记录与诊治记录不符,会给自己引起阻碍。例

如:“护理记录单孕育心前区吹风样杂音,两肺湿罗音”等,这凭证护理对护

理记录是护理对病人病情批改的客观记录缺乏认识。

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