护理职责核心制度

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(一)查对制度
 1、医嘱查对制度
 1)、医嘱经双人查对无误方可执行,每日必须总查对医嘱一次。
 2)、转抄医嘱必须写明日期、年光及署名,并由另外一人雠校。转抄医嘱者与查对者均须署名。
 3)、一时执行的医嘱,需经第二人查对无误,方可执行,并记录执行年光,执行者署名。
 4)、救济病人时,医师下达口头医嘱,执行者须大声复述一遍,然后执行,救济实现,医生要补开医嘱并署名。安瓿留于救济后再次雠校。
 5)、对有疑问的医嘱必须盘考相识后,方可执行和转抄。
 2、服药、注射、输液查对制度
1)、服药、注射、输液前必须严厉执行“三查七对”。三查:摆药后查;服药、注射、看护前查;注射、看护后查。七对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、年光、用法。
2)、备药前要检查药品原料,水剂、片剂属目有无变质,安瓿、注射液瓶有无裂痕;密封铝盖有无松动;输液袋有无漏水;药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不恰当吁请或标签不清者,不得运用。
3)、摆药后必须经第二人雠校,方可执行。
4)、易致过敏药物,给药前应盘考有无过敏史;运用毒、麻、灵魂药物时,严厉执行《诊治机构麻醉药品、第一类灵魂药品关照章程》(卫医药 [2005]438号文件)。护理要过程频频雠校,用后安瓿及时交回药房;给多种药物时,要属目有无配伍禁忌。同时,护理部要凭据药物凭证书,范例及健全 皮试药物操作向导及药物配伍禁忌表。
5)、发药、注射时,病人如提出疑问,应及时检查,雠校无误后方可执行。  
6)、输液瓶加药后要在标签上证明药名、剂量、并留下安瓿,经另一人雠校后方可运用。
7)、严厉执行床边双人雠校制度。   
  3、手术病人查对制度   
1)、手术室接病人时,应查对科别、住院号、床号、姓名、法子带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(足下)及其标记,术前用药、输血前八项结 果、药物过敏试验解散与手术告诉单是否切合,手术医嘱所带的药品、货物(如cT、x线片)。评估病人的一切情况及皮肤格局,盘考过敏史。
2)、手术护理检查谋略手术东西是否一起,百般用品类别、规格、原料是否合乎吁请。病人体位摆放是否正确,尽能够失手术野和防止产生坠床和压疮。  
3)、手术人员手术前再次雠校科别、住院号、床号、姓名、法子带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉行径及用药、配血申述等。洗手护理畅旺无菌 包时,查包内化学指标卡是否达标,凡体腔或深部构造手术,手术前和术毕缝合前洗手护理和巡掩盖理都必须严厉雠校,合伙唱对手术包内东西、大纱垫、纱布、缝 针等数目,并由巡掩盖理即时在手术护理记录单记录并署名。术前后包内东西及货物数目切合,雠校无误后,方可告诉手术医师关闭手术切口,严防将异物留于体腔 内。
4)、手术切除的活检标本,应由洗手护理与手术者雠校,开发标本登记制度,专人决意病理标本的送检。
 4、输血查对制度
  寄托卫生部《临床输血材干范例》的吁请,制定抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。
1)、抽血交叉配血查对制度
①、认真雠校交叉配血单,病人血型验单,病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。
②、抽血时要有2名护理(一名护理值班时,应由值班医师帮忙),一人抽血,一人雠校,雠校无误后执行。 ③、抽血(交叉)后须在试管上贴条形码,并写上病区(号)、床号、病人的姓名,字迹必须深切无误,便于                                                    进行雠校职责。
④、血液标本按吁请抽足_血量,不能从正在补液肢体的静脉中抽取。
⑤、抽血时对验单与病人身份有疑问时,应与主管医生、当值高级职守护理重新雠校,不能在阻碍验单和阻碍标签上直接点窜,应重新填写正确化验单及标签。
2)、取血查对制度
    到血库取血时,应认真雠校血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期,以及保存血的外貌,必须凿凿无误;血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或干净容器内取回。
3)、输血查对制度
①、输血前病人查对:须由2名医护人员雠校交叉配血申述单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量,雠校供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验解散。雠校血袋上标签的姓名、编号、血型与配血申述单上是否切合,切合的进行下一步检查。
②、输血前用物查对:检查袋血的采血日期,血袋有无外渗,血液外貌原料,确认无溶血、凝血块,无变质后方可运用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡,勿加温,勿放人冰箱速冻,在室温搬动年光不宜过长。
③、输血时,由两名医护人员(训诫病历及交叉配血单)合伙到病人床旁雠校床号,盘考病人姓名,审查床头卡,盘考血型,以确认受血者。
④、输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道,结合输用辨别供血者的血液时,前一袋血输尽后,用静脉注射生理盐水冲洗输血器,再跟尾输注另外血袋。输血岁月,密切窥测病人有无输血相应。
⑤、实现输血操作后,再次进行雠校医嘱,病人床号、姓名、血型、配血单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期,确认无误后署名。将记录单(交叉配血申述单)贴在病历中,并将血袋送回输血科(血库)至少保存终日。
5、饮食查对制度
1)、每日查对医嘱后,以饮食单为寄托,雠校病人床前饮食标记,查对床号名、饮食种类,并向病人流传治疗膳食的临床意义。
2)、发放饮食前,查对饮食单与饮食种类是否切合。
3)、开餐前在病人床头再查对一次。
4)、对禁食病人,应在饮食和床尾设有醒方向志,并告诉病人或家属禁食的原时限。
5)、因病情界线食物的病人,其家属送来的食物,需经医护人员检查后方可食
(二)交接班制度
1、 值班人员应严厉凭据护理关照制度,凭据护理长部署,遵照职责岗位,实驾御命,保证各项治疗护理职责凿凿及时地进行。
2、 交班前,主班护理应检查医嘱执行格局和危重病人护理记录,主旨窥测危人和新人病人,在交班时部署好护理职责。
3、 每班必须按时交接班,接班者提前1 5 min到科室,阅读护理记录,交接物做到七不接(病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未实现以及货物数量不符不交接)。
4、 值班者必须在交班前实现本班的各项记录及本班的各项职责,看护好用货物,为接班者做好用物谋略,如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备东西、被服等,以便于接班者职责。遇有萧疏格局,必须做过细叮嘱,与接班者合伙做好职责方可告别。
5、 早交班时,由夜班护理申述病情,一切人员应稳定认真地听取夜班交班扣之后由护理长辅导日夜班护理合伙窥测病房,床边交接病情及病房关照格局。
6、 交班内容包罗:
①病人总数,出人院、转科、转院、临蓐、手术、消逝人数,以及新人院、病人、救济病人、大手术前后或有萧疏检张望护、有行为反常、自杀办法的病/人情批改及神气情况。
②医嘱执行格局,重症护理记录,百般检查标本采集及百般看护实现格局,未实现的职责,应向接班者叮嘱相识。
③审查沉迷、瘫痪等危重病人有无压疮,以及根基护理实现格局,百般导管和畅达格局。
④宝贵、毒、麻、灵魂药品及救济药品、东西、仪器的数量、材干情况等,全名。
7、 交接班者合伙窥测检查病房是否达到干净、十足、亲善的吁请及各项职责实格局。
8、另外班次除过细交接班外,均应合伙窥测病房,进行床边交接班。
9、交班中如开发病情、治疗、东西、货物叮嘱不清,应立刻查问。接班时如开发问题,应由交班者决意;接班后如因交班不清,产生搭档变乱或货物去世,应由接班者决意。
10、交班申述(护理记录)应书写吁请字迹十足、深切,主旨喧赫。护理记录内容客观、确实、及时、凿凿、完善、精练扼要、有连贯性,运用医学术语。进修护理或演习护理书写护理记录时,由带教护理决意点窜并署名。
(三)分级护理制度
   医生凭据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为奇奥护理及一、二、三级护理,并做出标记(甲等护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记)。
1、特级护理
1)、适用东西:病情危重,需随时阅览的病人;需完善卧床歇息的病人。
2)、护理内容:
    ①部署专人护理,周全阅览疴睛及生命体征批改。
    ②制定护理陈设,严厉执行各项治疗及护理序次,及时凿凿逐项填写危重患者护理记录。
    ③备好急救所需药品和用物。
    ④做好根基护理,严防并发症,担保病人生僻。
2、甲等护理
1)、适用东西:病情重或危重,需严厉卧床歇息,生计不能自理者。
2)、护理内容:
  ①周全阅览病情批改。大伙每1 5~30 min窥测病人一次,凭据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等;阅览用药后的相应及效果。
  ②严厉执行各项治疗及护理序次,及时凿凿填写护理记录。
  ③执意根基护理,严防并发症,得志病人身心需要。
3、二级护理
  1)适用东西:病人疴隋较重,界线生计不能自理。
  2)护理内容:
  ①1—2 h窥测病人一次,阅览病情。
  ②按相应护理常规护理。
  ③给予确定的生计照看和神气支持,得志病人身心需要。
4、三级护理
  1)适用东西:病人病情较轻,生计能根本自理。
  2)护理内容:
  ①每班窥测病人,阅览病情。
  ②按相应护理常规护理。
  ③给予卫生保健训诫,鼓舞病人遵照院规,得志病人身心需要。
(四)护理阻碍、纷争登记申述制度
1、在护理营谋中必须严厉遵照诊治卫生关照正派,行政正派,部门规章和治疗护理范例、常规,遵照护理服务事件德行。
2、各护理单元有警备看护护理阻碍、纷争的预案,助手阻碍、变乱的产生。
3、各护理单元应开发护理阻碍登记本,及时据实登记病区的护理阻碍。
4、产生护理阻碍、变乱后,要及时上报,积极采取抢救或救济序次,尽量填充或沉没由于阻碍、变乱发作的不良后果。
5、产生阻碍、变乱后,有关的记录、标本、化验解散及发作阻碍、变乱的药品、东西均应相宜保管,不得私自涂改、消逝。
6、产生护理阻碍后的申述年光:凡产生阻碍,当事人应立刻申述值班医师、科护理长、区护理长和科训诫,由病区护理长当日报科护理长,科护理长报护理部,并提交书面报表。
7、各科室应认真填写护理阻碍申述表,由本人登记产生阻碍的过程、因由、后果,及本人对阻碍的认识。护理长应对阻碍及时刺探钻研,构造科内参议,护土长将参议解散呈交科护理长,科护理长要将看护成见1周内连报表报送护理部。
8、对产生的护理阻碍,构造护理阻碍判决委员会对变乱进行参议,提交看护成见;阻碍发作不良效果时,应做好有关善后职责。
9、产生阻碍后,护理长对阻碍产生的因由、效果因素及关照等各个环节应作认真的证明,及时制定安放序次,并且跟踪安放序次落实格局,定期对病区的护理生僻格局证明根究,对职责中的安然环控制定相关的警备序次。
10、产生护理阻碍、变乱的科室或控制,如不按章程申述,畅旺狡饰,事后经训诫或他人开发,须按情节主要给予看护。
11、护理变乱的关照按《诊治变乱看护条例》参照执行。
(五)护理查房制度
1、护理行政查房
1)、由护理部主任认真,科护理长、护理部干事进入,每月一次以上,有专题内容,主旨检查有关护理关照职责原料,岗位职守制、规章制度执行格局,服务态度及护理职责陈设贯彻执行及护理训诫格局。
2)、护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护理长、区护理长岗位职责落实格局。
3)、护理查房:由科护理长认真,各病区护理长进入,每月一次,有主旨的交叉检查本科各病区护理关照职责原料,服务态度及护理职责陈设贯彻执行及护理训诫格局。
2、护理业务查房
    参照医师三级查房制度,上级护理对下级护理护理病人的格局进行的护理查房
1)、护理查房主要东西:新收危重病人,住院岁月产生病情批改或口头/书面告诉病重/病危。压疮评分畅旺正派的病人,院外带入Ⅱ期以上压疮、院内产生压疮、诊断未深切护理效果不佳的病人,潜在生僻意外变乱(如跌倒、坠床、走失、自杀等)高危病人.
2)、切实行径:
  ①科(区)护理长、护理组长或专科护理每天朝晨构造对新人、重病人或大手术前后的病人进行查房。 
  ②初级职守护理对分管病人的格局、护理序次及实施效果向护理长或上级护理汇报。 
  ③上级护理凭据病人的格局和护理问题提出护理序次,由下级护理将其中的客观格局记录在护理记录中,并证明“护理长查房”、“高级职守护理X X X 查房”等。
  ④查房过程中,凭据病情需要下级护理能够向上级护理提出护辉煌诊的吁请。
  ⑤护理部主任应定期进入护理查房,并对科室的护理职责提出训诫性成见.
3、护理训诫查房 
1)、护理年光查房:观摩有履历的护理材干操作示范、范例根基或专科的护理操作规程、临床运用操作年光的材干等,清晰树范、录象、现场操作等形 式,辨别层次的护理均可成为教师角色,进入的人员为护理和护生。优质护理病例裸露和繁盛训诫的实施行径等,达到训诫示范和传、帮、带的效果。
2)、临床案例训诫:由病区的高级职守护理以上人员或带教演习构造的护理训诫营谋。拔取范例病例,提出查房的目的和达到的训诫方向。运用护理程 序的行径,清晰收罗资料、确定护理问题、制定护理陈设、实施护理序次、反馈护理效果等过程的学习与参议,津贴护理足下运用护理行径的思维行径,进一步相识 新的专业知识的理论,能开发临床护理职责中值得属目的问题和行径,在教与学的过程中范例护理流程,相识新理论,足下新畅旺的目的。
3、)临床带教查房:由带教演习决意构造,护理与演习护理进入。主旨是护理的根基知识和理论,凭据演习护理的需要确定查房的内容和情况。纷争实 习护生在临床职责中的主旨和难点,凭据《护理训诫查房范例》,每月进行1~2次的临床带教查房,如操作树范、案例点评、案例参议等。
(六)护辉煌诊制度
1、专科护辉煌诊
1)、高级职守护理以上人员完善会诊天才。
2)、遇有本专科不能收拾的护理问题时,应由病区或科部构造跨病区、多专科的护辉煌诊。确定时护理部决意救济。
3)、护辉煌诊由专科护理或护理长认真,相关专业护理及病区相关护理人员进入,认真进行参议,提出收拾问题的行径或进行刺探钻研。
4)  进行会诊必须事先做好谋略,决意的科室应将有关材料加以整理,尽能够做出书面提要,并事先发给进入会诊的人员,预作谈话谋略。
5)  参议时由高级职守护理决意介绍及回复有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题,进入人员对护理问题进行饶富的参议,并提出会诊成见和倡导。
6)、会诊收场时由专科护理或病区护理长总结,对会诊过程、解散进行记录并构造临床实施,阅览护理效果。对一时难以收拾的问题能够立项专门钻研。
2、疑难病例护辉煌诊
1)、病区收治疑难病例时,应及时提出申请,由科护理长构造护辉煌诊。内容主要是正确评估病人,开发正确的护理问题和对病情转归的判决,提出有效的护理序次及属目的问题,凭据临床需要随时进行护辉煌诊,并在护辉煌诊单中按吁请记录。
2)对萧疏病例或范例病例,可由护理部决意构造全院性的护辉煌诊。会诊前应做好饶富的谋略,会诊收场时应提供书面的会诊成见。
(七)危重病人救济制度
1、吁请:保持稳定、认真、积极而有序的职责态度,分秒必争,救济病人。做到脑筋、构造、药品、东西、材干五落实。
2、病情危重须救济者,方可进入监护室或救济室。
3、完满救济货物、东西及药品必须完善,定人保管,定位搬动,定量储存,一起救济活动处于应急情况,并有显著标记,不准捣蛋转嫁或外借。护理须每日雠校一次货物,班班交接,做到账物切合。
4、职责人员必须熟悉足下百般东西、仪器的性能及运用行径和百般救济操作材干,周全阅览病情,凿凿及时记委派方子量、行径及病人情况。
5、当病人孕育生命凶险时,医生未到前,护理应凭据病情给予力所能及的救济序次,如及时给氧、吸痰、测量血压、开发静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。
6、进入救济人员必须分工深切,稹密互助,投诚向导,遵照岗位,严厉执行各项规章制度和百般疾病的救济规程。
7、救济过程中周全阅览病情批改,对危重的病人应就地救济,待病情安宁后方可搬动。
8、及时、正切执行医嘱。医生下达口头医嘱时,护理应当复诵一遍,救济收场后,所用药品的安瓿必须目下承接,经两人雠校记录后方弃去,并训诫医生立刻据实补记医嘱。
9、对病情批改、救济过程、百般用药等,应过细、及时、正确记录,因救济病人未能及时书写病历的,有关人员应当在救济收场后6 h内补记,并加以证明。
10、及时与病人家属或单位相关。
11、救济收场后,做好救济记录小结和药品、东西整顿消毒职责,及时抵偿救济车药品、货物,并使救济仪器处于备用情况。
 
二、输血、输液相应的看护申述制度
(一)输液相应的看护申述制度
   当输液病人困惑或产生输液相应时,及时申述当值医师,积极互助对症治疗,如寒战者给予保暖,高热者给予冰敷,确定时吸氧,并按医嘱予药物看护,同时做好下列检查职责:
1、立刻收手输液,启用新的输液器,改用静脉滴注生理盐水告诫静脉通路,并告诉值班医生。
2、互助值班医师,对症治疗、救济。
3、留取标本及抽血提携。
4、检查液体原料,输液瓶是否有裂缝,瓶盖是否有松脱;记下药液、输液器及运用的注射器的名称、剂量、厂家、批号,用消毒巾、胶袋把输液瓶 (袋)连输液器包好放冰箱保存,与方子科锻炼科相关,填写药物不良相应申述单。药品由方子科转交相关部门抽样检查,输液器等东西应由锻炼科细菌室做相关的 细菌学锻炼。
5、上述各项均应填写输液相应申述表,24 h内上报护理部,并做好护理记录及交班职责。
6、 凿凿记录病情批改及看护序次。
 
(二) 输血相应的申述看护制度
    输血过程中应先慢后快,再凭据病情和年龄调度输注速度,并周全阅览受血者有无输血不良相应,如孕育反常格局应及时看护。
1、减慢或收手输血,用新的输液管静脉注射生理盐水告诫静脉通道。
2 、立刻告诉值班医师和输血科值班人员,申述医务处、护理部,及时检查、治疗和救济,并查找因由,做好记录。
3 、疑为溶血性或细菌零乱性输血相应,应立刻收手输血,启用新的滴管滴注静脉注射生理盐水告诫静脉通路,及时申述上级医师,在积极治疗救济的同时,做以下雠校检查:
 ① 雠校用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。
 ② 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白,如劝诱细菌零乱,除上述处凸起,应做血液细菌提携。
 ③ 将血袋连输血管包好送血库做细菌学锻炼。
 ④ 凿凿做好护理记录。
 
三.护理投诉看护制度
 
1、凡是诊治护理职责中,因服务态度、服务原料及本身因由或材干而产生的护理职责阻碍,引起的病人或家属不满,并以书面或口头体制相应到护理部或有关部门转掩盖理部的成见,均为护理投诉。
2、护理部设专人接待护理投诉,认真谛听投诉者成见,使病人有机会陈诉自己的观点,耐心抚慰投诉者,并做好投诉记录。
3、接待投诉人员要做到耐心亲善,认真做好解说凭证职责,避免引发新的塞责。
4、护理部设有护理投诉专项记录本,记录投诉变乱的产生因由、证明和看护过程及整改序次。
5、护理部接到护理投诉后,及时反馈,并调查核实,告之有关部门的护理长。科内应认真证明事发因由,总结履历,秉承训导,提出整改序次。
6、投诉经核实后,护理部可凭据变乱情节主要程度,给予当事人相应的看护。
7、护理部每月在全院护理长会上总结、证明,并制定相应序次。
 
四.纷争、变乱看护行径
 
严厉执行《诊治变乱看护条例》(国务院第351号)章程。
1、当产生纷争或变乱后,护理人员应(在)积极到场救济与护理。同时,及时向科主任、护理长汇报,牟取在科内救济收拾,无效格局下应向医务处、护理部汇报。
2、诊治纷争或变乱料抱负法:
① 院内折衷。
②无效时,医患双方均有权申请上级机构进行诊治判决。
③ 功令诉讼。
3、要紧封存病历行径:
  ①病人家属提出申请后,护理人员应及时向科主任、护理长汇报,同时向医务处、院级相关部门汇报。若产生在节假日或夜间,直接告诉医院诊治、护理值班。
  ②在百般证件一起的格局下,由医院专职关照人员(病案室人员)、诊治值班员、病人家属双方在场的格局下封存病历(可封存复印件)。
  ③萧疏格局时需要由医务人员将原始病历送至病案室,护理人员不可直接将病历交与病人或家属。
4、封存病历前护理应完善的职责:
  ①完善护理记录,吁请护理记录要完善、凿凿、及时;护理记录内容完善,与诊治记录切切,如病人消逝年光、病情批改年光、疾病诊断,以及病人治疗护理中的完满原始资料。
  ②检查体温单、医嘱单记录是否完善,包罗医生的口头医嘱是否及时记录。
   ③病历封存后,由医务处指定专职人员保管。
5、可复印病历资料:门(急)诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(锻炼申述)、医学影像检查资料、萧疏检查(治疗)允许书、手术允许书、手术及麻醉记录单、病历申述、护理记录、出院记录。
 
五.诊治废物分类关照制度
 
1、临床科室医务人员要严厉凭据《诊治废物关照条例》、《诊治机构诊治废物料抱负法》及有关配套文件的章程执行诊治废物关照。
2、护理长决意本科室医务人员有关诊治废物关照知识的培训、训诫、监督和关照。
3、护理长要执意对本科室诊治废物的关照,防止产生诊治废物流露、丢失、业务变乱。
4、在进行诊治废物分类收群集,医务人员要执意自我防护,防止事件失手。
5、临床科室要对从事诊治废物分类、收罗的人员提供确定的事件防护序次。
6、诊治废物包装袋(箱)格局为黄色,生计垃圾包装袋为黑色。
7、盛装诊治废物前,应当对诊治废物包装袋(箱)进行认真检查,担保无破损、渗漏。少量药物性废物能够混入熏染性废物,但应当在标签上证明。
8、盛装诊治废物的每个包装袋(箱)外表面有警示标记。盛装的诊治废物达到包装物能够容器的3/4时,由临床科卫生员采取有效的封口体制进行封 口,担保封口的紧实、周全,然后在每个包装袋(箱)上粘贴有警示标记、辨别类别诊治废物的中文标签,填写中文标签的内容:科室、交接班日期、诊治废物类 别、经手人署名。
9、包装袋(箱)的外表面被熏染性废物零乱时,应当对被零乱处进行消毒看护能够增长一层包装袋。
10、箝制的传生病病人能够疑似传生病病人产生的诊治废物应当运用双层包装物,并及时密封。
11、科室的诊治废物目下存放点有分类收罗行径的示巴望能够文字凭证。
12、每天诊治废物交接实现后,科室职责人员对诊治废物暂存地进行干净和消毒。
13、科室职责人员凭据章程年光与卫生班回收人员执行诊治废物交接、称重手续,并登记、署名。
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