264 例消逝病历重症护理记录的证明

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  重症护理记录是护理文件的主要项目之一,护理清晰对病情希望地阅览,认真地记录,蓄积了大量完善的根基资料。为重危病人的治疗、病情证明,提供有代价的音信。清晰重症护理记录能够检查护理对重危病人的护理职责原料,总结履历,为诊治、护理、训诫、科研提供宝贵资料。因此对重危病人必须及时地、认真地、具有科学性的进行记录病情批改,治疗、用药、护理等项内容。笔者对264 例重症护理记录进行证明,并对所在的记录阻碍与新问题提出拙见,愿与同道协商。

11 资料与行径
   抽取3 所三级甲等医院1996 年1 月至1996年4 月消逝病历重症护理记录264 例,其中男性166 例,女性98 例。最大年龄85 岁,最小年龄2天。有47 种疾病,其中颅脑损伤71 例,脑血管疾病57 例,另外43 种疾病136 例。病人入院前病情重危者106 例,入院后转重危132 例,术后转危26 例。

21 解散与证明
  211 病情转危后肇端记录年光
  264 例重症护理记录中,病情转危后立刻记录的有91 例,术后回监护室立刻记录的21 例,病情转危6 小时以内记录39 例,7 至12 小时内肇端记录29 例,13 至24 小时肇端记录35 例,25 小时以上肇端记录49 例。以还解散合见当病人转危后,护理能凭据病情批鼎新行重症护理记录,因病种辨别以是肇端记录的年光有差异。但也有少界线病历没有按常规吁请认真及时的进行记录。
  212 病人转危与消逝年光的分布
  从264 例病人转危与消逝年光分布表所示,0至8 时转危病人103 例,消逝109 例。17 : 01 至23 :39 转危病人71 例,消逝81 例。因病人的掌管格局辨别,在辨别年光内,对百般不良刺激的相应,对用药的敏感度辨别,以是在同一年光段转危的病人与消逝的例数辨别。另外在这2 个年光段内均为夜班职责年光,在抽查的3 所医院今朝有57.89%的科室夜班只有一名护理值班,效果重病人的护理、救济原料。
  213 病人转危后救济格局

表 病人转危与消逝年光分布
0 - 8 :00 8 :01 - 11 :30 11 :31 - 13 :30 13 :31 - 17 :00 17 :01 - 23 :59
转危 103 18 24 48 71
消逝 109 27 5 42 81

  病人转危后医护人员都能尽悉力救济病人,但在救济过程中有82 例病人家属阻碍医护为病人治疗、救济。其中医护人员仍塞责救济病人的有15 例,采取大伙行径告诫的8 例,爱戴家属成见未做看护收手救济的59 例。家属阻碍救济病人的主要因由有: ①医护人员已尽悉力为病人治疗,救济年光较长病情无转机者; ②家属不愿病人的贫窭拉长; ③病程长诊治费用多,家庭难以担负。为减轻社会与家庭的经济职守,因此家属阻碍为病人跟尾用药、看护等救济序次。
  214 重症护理记录合格率
  抽查264 例重症护理记录中有255 例记录,已达三级甲等医院的护理文件书写的正派吁请,合格率为96.15%。
  215 重症护理记录存在的阻碍
   对264 例重症护理记录检查解散泄认识8 种记录阻碍, 其中项目填写不全的有69 例占26.14%;记录内容不全64 例占24.24%;出入量记录不凿凿41 例占15.53%;记录书写格局不正确34 例占12.87%;救济记录内容不全28 例占10.60%;总结内容不全22 例占8.33%;记录不连贯5 例占1.89%; 记录无总结的1 例占0.38%。重症护理记录中产生阻碍的因由: ①护理少各班护理分配不合理,绝顶是夜班人员更少; ②救济过程中没有及时记录,病人消逝后补记; ③少数护理对重症护理记录的主要性认识不足; ④有的病人重危年光毗连过长,病情频频,导致记录窒塞进行。

31 参议
  311 凭据掌管差异辨别喧赫主旨进行记录本组病历有47 种疾病,居前2 位的是:颅脑损伤、脑血管疾病。前者损伤病人的特质是病人有多处外伤,病情重;后者病人多为年龄偏大,发病骤然、病情批改快等特质。凭据这些特质护理该当密切阅览病情批改,认真及时的将病情批改年光、主要症状、治疗、救济行径、用药、所采取的护理序次等内容过细的记录下来,势力为合理的治疗、救济病人提供真正的资料。
  312 病人转危、消逝年光的分布对护理及职责的效果与对策
  本组病人转危、消逝年光分布多为0 至8 时,17 :01 至23 :59 。这2 个年光段正是夜班职责年光,病房职责人员少,绝顶是护理只有1 名。她们既要互助医生救济病人,又要阅览病情批改,进行重症护理记录,还要实现对另外病人的看护及护理等职责。这种超负荷的职责量导致护理主要的神气相应,而效果护理职责原料,并可增长百般阻碍的产生。因此倡导医院训诫及有关部门,对这种情况给予高度尊崇,必须收拾护理缺编问题,合理的部署护理职责,绝顶是夜班。应凭据病房的特、甲等护理病人数,按比例定岗,定编适当的部署护理。夜班应有2 名护理,1 - 2 名护理员值班。这样既能缓解护理的主要神气相应,又可使各项护理职责亨通进行,势力提高护理原料,使阻碍的产生下降。
  313 对家属阻碍医护人员救济病人的拙见
  本组病历中有82 例占31.06%的重危病人,在救济的过程中家属阻碍医护人员救济病人,在重症护理中有这样的记载,在往昔几乎没有此种特例。对这一问题医护人员采取以下两种行径:塞责救济病人;爱戴家属成见收手救济职责。对此仅谈正信娱乐挂机软件_赌博线上开户网址_完善国际网址是多少的拙见。①本组病历中有15 例虽然家属阻碍救济病人,但医护人员凭据救死扶伤这一方向救济病人至终。②有67 例病人家属频频提出阻碍救济病人后,医护人员凭据病人凿凿实格局,爱戴家属的成见,收手救济职责。正信娱乐挂机软件_赌博线上开户网址_完善国际网址是多少认为对一些晚期重危病人,用百般治疗行径已不起效果,不能使病人有转机者,如家属向医护人员提出阻碍救济病人时,为填充社会、家庭的职守,减轻病人的贫窭也可爱戴家属的成见。收手运用宝贵仪器的监护,但要采取大伙行径告诫病人的生命。护理应守护在病人、家属、亲友作好临终关怀职责,尽到医护人员的职责。③病人家属向医护人员提出阻碍救济病人时,护理首先向家属过细的介绍病人的病情并做好注革职责。不能盲方向秉承家属的吁请,必须凭据病人的素质格局做出是否收手救济的酌夺。对家属提出阻碍救济的年光、次数、家属与病人的相关等项内容,在重症护理记录中应有过细的记录。
 314 本组病历重症记录合格率为69.59% ,虽已达到三级甲等医院所吁请的正派,但还存在8种阻碍。要填充在记录中阻碍的产生,对护理要执意训诫,提高作好重症护理记录主要性的认识,但更主要的是摆设护理体制,更换护理模式,对病人按护理行径进行护理,才是警备阻碍产生的有效序次。

41 小结
  本组重症护理记录合格率为96.5% ,存在8种记录阻碍,针对阻碍制定了警备序次。对开发的新问题如:病人转危、消逝年光的证明对护理职责的效果,家属阻碍救济病人等,需要正信娱乐挂机软件_赌博线上开户网址_完善国际网址是多少去钻研。

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