护理病历范文(完善版)

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病人资料
    王某,女性,29岁,财务主管。
    关头贫窭1周,面子红斑3天入院。
    病人2周前感冒后孕育腕,膝关头贫窭,3天前外出经晒后孕育面部红斑,即来就诊。门诊行相关检查后拟诊SLE,入院治疗。
既往有对日光过敏史,未服用过敏药物,2周前患感冒。家族中无SLE病人。已婚未育,采取生僻套避孕。
    生计习尚与自理程度:生计自理,有引用咖啡的习尚。
    神气社会评估:收入高。结婚3年,未生育,丈夫在国外学习,现住娘家。因面部红斑效果外表,羞于见同事。对SLE的治疗,预后和对生育,职责的效果较关怀,畅旺只过细格局。
    身体评估;T:37℃P:68/min ,R:22次/分BP:15/10kPa,Wt:60kg。姿态清,面部双颊及鼻梁界线呈蝶形红斑,口腔黏膜无溃疡。腕膝关头有压痛,无关头畸形。心肺无反常开发。
辅助检查抗核抗体(+)抗双链DNA(+),补体C3含量低落,血沉增快,白细胞记数和血小板填充。
    诊断:编制性红斑狼疮。
     今朝治疗:泼尼松60mg,每日一次,口服,氯喹软膏外涂抹。
护理诊断和护理方向
   (一)皮肤完善性受损
    与皮肤炎性相应有关。
   1诊断寄托各观资料:面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。
    预期方向 病人皮肤黏膜无破损,溃疡和继发熏染。
   (二)贫窭
    与关头炎症相应有关
   1诊断寄托
   主观资料:腕膝关头贫窭。
    客观资料:腕膝关头压痛。
   预期方向 病人主诉贫窭减轻或消逝。
   ( 三)知识缺乏
    与病人对SLE疾病,治疗方案和自我保健等相关知识的音信源由缺乏见关。
    1诊断寄托
    主观资料:畅旺深切有关SLE的治疗,预后,和对残存,职责的效果等的知识。
     客观资料:没有有关SLE的治疗,预后,和对残存,职责的效果等的知识。
      预期方向 病人初步相识本病的根本知识,积极互助治疗和护理,学会实施自我保健序次。
护理序次
    对皮肤完善性受损护理1告诉病人保险皮肤黏膜完善的主要性和行径,如避光,包暖,避免接触冷水,戒咖啡,防治熏染。
2病房应拉上窗帘,避免直射阳光,不用紫外线消毒,温度保持在25~28℃,用自然风。
关于贫窭的护理1阅览贫窭的部位及性格。
2帮忙病人告诫正确的体位和相貌。
知识缺乏1告诉有关诱因和认真疾病的根本知识
2深切病人歇息和营谋,营谋期需卧床歇息,保证寝息,缓解期逐渐克复锻炼,病情完善安宁后,可进入文娱营谋或轻职责。3深切避孕和生育
4告知治疗方案,激素的不良相应和阅览行径,鼓舞塞责恒久服用。
护理评价
病人面部皮疹畛域缩小,无熏染。腕膝关头贫窭减轻或消逝,关头营谋正常,病人初步相识疾病的根本知识,积极互助治疗和护理,学会实施自我保健。
(护理序次能够按着课本往下写分成大伙护理,症状护理,药物护理,萧疏治疗护理,神气护理,繁盛训诫,然后护理评价)这就是论文的模式
测验训诫
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