临床护理常用三基知识《基础护理篇》(一)

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1.护理程序包括哪几个步骤?

护理程序包括评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤。


2.资料收集的方法有哪些?

①观察;②交谈;③体格检查;④查阅相关资料。


3.病室适宜的温度、湿度应保持在多少?

(1)病室温度一般保持在18~22℃为宜。新生儿及老年患者,室温保持在22~24℃为宜。

(2)病室湿度一般保持在50%~60%为宜。


 4.常用卧位有哪几种?各适用于哪些患者?

(1)去枕仰卧位适用于昏迷或全麻未清醒的患者;椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。

(2)中凹卧位适用于休克患者。

(3)屈膝仰卧位适用于腹部检查或接受导尿、会阴冲洗的患者。

(4)侧卧位适用于灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查的患者;臀部肌内注射的患者。

(5)半坐卧位适用于心肺疾病所引起呼吸困难的患者;胸、腹、盆腔手术后或有炎症的患者;某些面部及颈部手术后的患者;恢复期体质虚弱的患者。

(6)端坐位适用于心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者。

(7)俯卧位适用于腰背部检查或配合胰、胆管造影检查时的患者;脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口,不能平卧或侧卧的患者;胃肠胀气导致腹痛的患者。

(8)头低足高位适用于肺部分泌物引流的患者;行十二指肠引流术的患者;妊娠时胎膜早破的患者;跟骨或胫骨结节牵引的患者。

(9)头高足低位适用于颈椎骨折做颅骨牵引的患者;颅脑手术后的患者。

(10)膝胸卧位适用于肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗的患者;需矫正胎位不正或子宫后倾的患者;促进产后子宫复原。

(11)截石位适用于会阴、肛门部位检查、治疗或手术的患者,产妇分娩。


5.特殊患者更换卧位时有哪些注意事项?

(1)对有各种导管或输液装置者,应先将导管安置妥当,翻身后仔细检查,保持导管通畅。

(2)颈椎或颅骨牵引者,翻身时不可放松牵引,并使头、颈、躯干保持在同一水平位翻动;翻身后注意牵引方向、位置以及牵引力是否正确。

(3)颅脑手术者,应该取健侧卧位或平卧位,在翻身时要注意头部不可剧烈翻动,以免引起脑疝,压迫脑干,导致患者突然死亡。

(4)石膏固定者,应该注意翻身后患处位置及局部肢体的血运情况,防止受压。

(5)一般手术者,翻身时应该先检查敷料是否干燥、有无脱落,如分泌物浸湿敷料,应先更换敷料并固定妥当后再行翻身,翻身后注意伤口不可受压。


6.约束具使用时有哪些注意事项?

(1)严格掌握应用指征,注意维护患者自尊。

(2)向患者及家属说明使用约束具的目的、操作要点及注意事项,以取得理解和配合。

(3)约束具只能短期使用,并定时松解,协助患者经常更换体位。

(4)使用时肢体处于功能位置;约束带下需垫衬垫,松紧适宜;密切观察约束部位的皮肤颜色,必要时进行局部按摩,促进血液循环。

(5)记录使用约束具的原因、时间、观察结果、护理措施及解除约束的时间。


7.疼痛的评估内容有哪些?

①疼痛的部位;

②疼痛的时间;

③疼痛的性质;

④疼痛的程度;

⑤疼痛的表达方式;

⑥影响疼痛的因素;

⑦疼痛对患者的影响,有无伴随症状等。


 8.常用的疼痛评估工具有哪些?

 ①数字式评定法;②文字描述式评定法;③视觉模拟评定法;④面部表情测图。


9.如何应用0~5文字描述法评估疼痛?

0级  无疼痛。

1级  轻度疼痛:可忍受,能正常生活睡眠。

2级 中度疼痛:轻度干扰睡眠,需用止痛药。

3级 重度疼痛:干扰睡眠,需用麻醉止痛药。

4级 剧烈疼痛:干扰睡眠较重,伴有其他症状。

5级 无法忍受:严重干扰睡眠,伴有其他症状或被动体位。


10.压疮分为哪几期?简述其发生的原因。

依据其严重程度和侵害深度,

可以分为四期:①淤血红润期;②炎性浸润期;③浅度溃疡期;④坏死溃疡期。


发生原因:

(1) 局部长期受压力、摩擦力或剪切力的作用。

(2) 局部经常受潮湿或排泄物刺激。

(3) 石膏绷带和夹板使用不当。

(4) 全身营养不良或水肿。


11.简述机体活动能力的分度。

0度:完全能独立,可自由活动。

1度:需要使用设备或器械(如拐杖、轮椅)。

2度:需要他人的帮助、监护和教育。

3度:既需要有人帮助,也需要设备和器械。

4度:完全不能独立,不能参加活动。


12.简述肌力的分级。

0级:完全瘫痪,肌力完全丧失。

1级:可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。

2级:可移动位置但不能抬起。

3级:肢体能抬离但不能对抗阻力。

4级:能做对抗阻力的运动,但肌力减弱。

5级:肌力正常。


13.如何为脉搏短绌的患者测量脉率?

为脉搏短绌患者测量脉率,应由两人同时测量,一人听心率,另一人测脉率,两人同时开始,由听心率者发出“起”、“停”口令,计时1分钟。


14.测量血压的注意事项有哪些?

(1) 定期检测、校对血压计。

(2) 对需密切观察血压者,应做到四定,即定时间、定部位、定体位、定血压计。

(3) 发现血压听不清或异常,应重测。

(4) 注意测压装置(血压计、听诊器)、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差,以保证测量血压的准确性。


15.测血压时袖带缠得过松和过紧对血压有何影响?

(1) 袖带缠得过松,可使气袋呈气球状,有效的测量面积变窄,测得的血压值偏高。

(2) 袖带缠得过紧,可使血管在未注气前已受压,测得的血压值偏低。


16.何谓潮式呼吸?

潮式呼吸是指呼吸由浅慢到深快,然后再由深快到浅慢,经过一段时间的呼吸暂停(5~30秒),又重复以上的周期性呼吸,周而复始似潮水起伏。


17.冷疗的禁忌部位有哪些?为什么?

(1) 枕后、耳廓、阴囊处:以防冻伤。

(2) 心前区:以防引起反射性心率减慢、心房纤颤或房室传导阻滞。

(3) 腹部:以防腹泻。

(4) 足底:以防反射性末梢血管收缩而影响散热或引起一过性冠状动脉收缩。


18.热疗的禁忌证有哪些?

(1) 未明确诊断的急性腹痛。

(2) 面部危险三角区的感染。

(3) 各种脏器出血。

(4) 软组织损伤或扭伤的初期(48 h内)。

(5) 皮肤湿疹。

(6) 急性炎症反应,如牙龈炎、中耳炎、结膜炎。

(7) 金属移植物部位。

(8) 恶性病变部位。


19.鼻饲前应评估的内容有哪些?

(1) 胃管是否在胃内且通畅,确定胃管在胃内后方可注入。                      

(2) 有无胃潴留的现象,若抽出的胃内容物>100ml,则暂停鼻饲。


20.正常人24h尿量是多少?何谓多尿、少尿、无尿?

正常人24h尿量约1000~2000 ml,平均1500ml。

多尿指24h尿量经常超过2500ml。

少尿:指24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml。

无尿:也称尿闭,指24h尿量少于100ml或12h内无尿。


21.简述24h尿标本的采集方法。

(1) 晨7点排空膀胱,此后的尿液全部收集于一个大的清洁容器内(如干净的痰盂),至次日晨7点,将最后一次尿液排入容器内,测量总量并记于化验上。

(2) 将全部标本混合均匀,从中取出20ml左右的标本,放在洁净干燥的容器内尽快送检。

(3) 某些特殊化验,需视具体情况添加防腐剂。


22.临床上常见的病理性尿色变化有哪些?

(1) 血尿:颜色的深浅与尿液中所含红细胞量的多少有关,含红细胞量多时呈洗肉水色。

(2) 血红蛋白尿:大量红细胞在血管内破坏,呈浓茶色、酱油样色。

(3) 胆红素尿:尿呈深黄色或黄褐色,振荡尿液后泡沫也呈黄色。

(4) 乳糜尿:尿液中含有淋巴液,呈乳白色。

(5) 脓尿:尿液中含有脓液,呈白色絮状浑浊并可见脓丝。


23.急性尿潴留的护理措施有哪些?

(1) 解除原因。

(2) 促进排尿:对于术后尿潴留病人给予诱导排尿,必要时在无菌操作下导尿,并做好尿管和尿道的护理。对行耻骨上膀胱穿刺或行耻骨上膀胱造瘘术者,做好膀胱造瘘管的护理并保持通畅。

(3) 避免膀胱出血:一次放尿量不可超过1000ml,以免引起膀胱出血。


24.尿失禁患者的皮肤护理要点有哪些?

(1) 保持床单清沽、平整、干燥。

(2) 及时清洁会阴部皮肤,保持清洁干爽,必要时涂皮肤保护剂。

(3) 根据病情采取相应的保护措施,男性患者可采用尿套,女性患者可采用尿垫、集尿器或留置尿管。


25.给药时应遵循哪些原则?

(1) 按医嘱要求准确给药:严格执行医嘱,对有疑问的医嘱应了解清楚后方可给药,避免盲目执行。

(2) 严格执行“三查七对”制度。

(3) 安全正确给药:合理掌握给药时间、方法,药物备好后及时分发使用。给药前解释并给予用药指导。对易发生过敏反应的药物,使用前了解过敏史。

(4) 观察用药反应:药物疗效、不良反应、病人病情变化、对药物的依赖性、情绪反应等。

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